अनुसूची – १७
(दफा २४ को उपदफा (३) सँग सम्बन्धित)
मानिस सनाखत गरेको ढाँचा

प्रहरी कार्यालय …………………………. बाट भएको सनाखत मुचुल्का

…………………..को छोरा ……………………. जिल्ला ………… गाउँपालिका नगरपालिका …………… वार्ड नं. …………बस्ने ले जिल्ला ……………………….. गाउँपालिका/नगरपालिका …………….वार्ड नं. ……….. मा मिति ………………मा गरेको …………………..कसूर घट्दा सो स्थानमा म रहेको । मैले देखेको र कसूर गर्ने ब्यक्तिलाई सनाखत गर्न प्रहरी कार्यालय …………… बाट अनुरोध भई आएकोले म ……………………… आज यस कार्यालयमा उपस्थित भएको छु । सो घटना घट्दा देहायका ब्यक्तिलाई मैले देखेकोले निजको रुप, रङ्ग चिनेकोले निज सोही ब्यक्ति हो भनी सनाखत गर्दछु /निजलाई नदेखेको वा निजको रुप रङ्ग फरक भएकोले निज सो ब्यक्ति नभएको व्यहोरा अनुरोध गर्दछु ।

सनाखत गर्ने ब्यक्तिको नाम, थर, वतनः

सनाखत गराइएको स्थानः

सनाखत गराउने अधिकारीको नाम, थर, वतन, दर्जाः

सनाखत गरेको मितिः